Terapia antiaggregante e anticoagulante‍

Chi soffre di patologie a carico di cuore e/o vasi sanguigni (arterie o vene), chi ha già sperimentato un evento acuto o chi presenta un elevato rischio cardiovascolare a causa dei tipici fattori di rischio (ipertensione, iperglicemia/diabete, ipercolesterolemia, fumo, età > 50 anni, sesso maschile ecc.) può avere bisogno di assumere farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti. 

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In questi casi, se ci si deve sottoporre a cure odontoiatriche, è importante avvisare il dentista della terapia che si sta assumendo ed, eventualmente, metterlo in contatto con il cardiologo di riferimento per pianificare un adeguato bilancio tra le diverse esigenze terapeutiche.

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Quando servono antiaggreganti e/o anticoagulanti

Le condizioni croniche e le circostanze acute che possono rendere necessaria la prescrizione di farmaci antitrombotici (detti anche “antiaggreganti piastrinici”) o veri e propri anticoagulanti sono innumerevoli. 

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Le indicazioni vanno dalla semplice prevenzione di complicanze (per esempio, dopo un intervento chirurgico maggiore od ortopedico, che richiedono la permanenza a letto e/o una ridotta mobilità per diversi giorni) alla cura di patologie vascolari o cardiache croniche di diversa natura e gravità, tra cui:

• fibrillazione atriale;
• coronaropatia;
• periodo post infarto;
• prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale ischemico;
• trombosi venosa profonda;
• embolia polmonare.

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La valutazione del rischio trombotico e la conseguente definizione della terapia antiaggregante e/o anticoagulante sono di stretta competenza del medico che segue il paziente (che, a seconda dei casi, può essere il Cardiologo, il Chirurgo vascolare, l’Ematologo ecc.).

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Per ottenere un adeguato bilancio emostatico (vale a dire un corretto equilibrio tra propensione alla coagulazione e al sanguinamento), si possono utilizzare diverse classi di farmaci, in monoterapia o in associazione tra loro.

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Le classi di farmaci maggiormente prescritte sono:

• antiaggreganti (es. cardioaspirina, clopidogrel, ticagrelor, ticlopidina, indobufene);
• anticoagulanti antagonisti della vitamina K (es. warfarin);
• anticoagulanti di nuova generazione (es. rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban).

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Cure odontoiatriche e sanguinamento

Nonostante una terapia ben definita, le persone che assumono farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti presentano un rischio di sanguinamento leggermente aumentato, andando più facilmente incontro a ecchimosi in occasione di traumi modesti e a emorragie in caso di ferite che ledono cute o mucose.

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In considerazione dell’elevata vascolarizzazione delle mucose della bocca e della necessità di attuare manovre invasive, è importante tener conto di questo aspetto quando un paziente in terapia antiaggregante e/o anticoagulante deve essere sottoposto a interventi odontoiatrici di una certa importanza, come avulsioni dentali complesse o incisioni gengivali.

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Come comportarsi

Se, da un lato, l’assunzione di farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti può causare un eccessivo sanguinamento durante la chirurgia orale, dall’altro, interromperne l’assunzione può far aumentare il rischio di eventi tromboembolici locali o sistemici rischiosi per la salute generale, come l’infarto miocardico, l’ictus cerebrale, la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare.

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Per bilanciare tra rischio emorragico e rischio tromboembolico, le linee guida dell’European Heart Rhythm Association (Steffel J. et al., European Heart Journal 2018; 39: 1330-1393) suggeriscono di mantenere la terapia in corso, salvo per alcuni tipi di procedure odontoiatriche, nelle quali comunque l’atteggiamento dipende dalla patologia per cui si assume il farmaco e dall’obiettivo della prevenzione antitrombotica. 

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Tra gli interventi che il dentista può eseguire senza sospendere i farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti e senza la necessità di consultare il medico che ha prescritto la terapia farmacologica ci sono:

• l’estrazione di uno o due denti;
• l’intervento semplice di implantologia;
• l’inserimento di protesi mobili o fisse;
• la cura canalare;
• i restauri dentali;
• la cura di una parodontite lieve.

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In tutti questi casi, si tratta di interventi caratterizzati da un basso rischio emorragico, con sanguinamento modesto e facilmente gestibile, che possono essere eseguiti in totale sicurezza per il paziente.

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Altre procedure odontoiatriche sono, invece, considerate ad alto rischio emorragico e meno facilmente gestibili. In particolare, si tratta di:

• estrazione di tre o più denti;
• innesto osseo;
• cura di una parodontite profonda.

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In questi casi, l’odontoiatra dovrà conoscere l’anamnesi cardiologica del paziente e tener conto dell’eventuale terapia antiaggregante e/o anticoagulante in corso prima di procedere con l’intervento orale. 

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Ciò non significa necessariamente che si dovrà sospendere l’assunzione dei farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti per un certo periodo, ma che sarà indispensabile coinvolgere il cardiologo nella valutazione dei rischi associati alla terapia in corso rispetto alla sua interruzione temporanea e seguire i suoi consigli su quale sia la migliore soluzione nel caso specifico.

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A titolo di rassicurazione, va sottolineato che nella maggioranza dei casi la terapia antiaggregante e/o anticoagulante può essere proseguita senza problemi. Anche nei casi in cui è nota una particolare propensione al sanguinamento, se il trattamento è considerato indispensabile, si può ridurre il dosaggio dei farmaci assunti per pochi giorni prima della procedura, senza sospenderli completamente.

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Nel caso in cui la terapia antiaggregante e/o anticoagulante sia stata prescritta in seguito a un evento cardiovascolare acuto recente, invece, dovrà sempre essere lo specialista di riferimento (generalmente, il cardiologo) a stabilire gli “obblighi farmacologici”, permettendo o negando una modifica del trattamento impostato.